共识制定背景

• 肺癌现状：中国发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，2022年新发106.06万例，死亡73.33万例，发病与死亡数均居首
• 驱动基因阴性NSCLC情况：NSCLC是主要病理亚型，占85% - 90%，驱动基因阴性约占40% - 50%且发病率上升，侵袭性强，多数初诊晚期，传统治疗为放化疗，靶向药物治疗获益有限
• 免疫治疗：带来新选择，但临床研究与真实世界有差异，PD - L1表达影响疗效
• MDT模式：精准化、个性化治疗理念下产生，从诊断到生存为NSCLC患者带来获益，包括明确病理诊断与分期、缩短诊疗等待时间、减少费用、提升满意度、改善生存，还能提高医师能力、改善团队交流合作、提高指南依从性
• 共识目的：针对驱动基因阴性NSCLC多学科诊疗的实施规范及流程、MDT介入场景及应用价值研讨，指导临床实践

中国MDT模式介绍

中国肿瘤MDT发展现状

• 发展历程：约20年，国内肺癌MDT起始时间及成效与国外有可比性
• 与国外差距：国外推荐所有肿瘤患者或疑似/确诊多发性肺癌治疗前开展MDT评估，中国倾向分期较后、病情复杂患者
• 国内情况：开展相对普遍但开展率不高，方案执行和随访工作待加强，存在总体开展率低、地区和院际间发展不平衡问题

不同层级和类型医院的MDT经验

• 大型三级甲等综合医院：科室设置完整，设备齐全，各学科专业人员在MDT讨论中提供诊疗建议
• 肿瘤专科医院：专注肿瘤治疗，MDT团队为肿瘤诊疗专家，基于客观指标制定规范化方案
• 基层医院：承担肺癌防治基础工作，提升早期检出率，通过分级诊疗转诊患者，组建简易MDT团队，与上级医院协作提升能力。各级医院各有侧重，通过分级诊疗等机制优化资源配置

MDT诊疗需求

MDT患者筛选

• 中晚期肺癌：Ⅱ期及以上NSCLC、局部晚期患者及复杂纵隔肿瘤需MDT评估
• 罕见或特殊病理类型：如肺神经内分泌肿瘤，需MDT优化治疗策略
• 患者身体状况：PS评分≥2分或脏器功能不全患者、合并严重基础疾病患者需MDT制定合适策略

MDT操作流程

• 患者转诊与登记：首诊医师判断病情，转诊疑难患者至MDT门诊，协调员接收患者，建立档案，安排补充检查
• MDT团队组建与准备：核心学科专家构成团队，确立主诊医师负责制，协调员在讨论前72h完成资料整合等工作，专家完成独立审阅和初步建议
• MDT讨论：首诊或主管医师汇报病例，各学科专家按顺序分析，团队制定个性化方案，形成书面建议反馈
• 治疗方案执行与随访：方案沟通同意后执行，建立随访制度，反馈信息调整治疗

MDT动态过程

• 治疗过程中的方案调整
  • 疗效评估与反馈：按关键时间节点评估疗效，不佳或进展时反馈至MDT团队
  • MDT再讨论：分析原因，重新调整策略，决策遵循循证医学原则并建立监测计划
• 患者病情变化时的应对
  • 突发状况处理：出现严重不良反应或合并症加重时，启动紧急响应机制，多学科协作处理

肺癌MDT诊疗体系

• 分级干预
  • 稳定生命体征
  • 处理病因
  • 暂停或调整抗肿瘤治疗
  • 监测病情变化
  • 多学科协作
• 疾病复发或转移管理
  • 全面评估复发或转移情况
  • 制定个体化挽救治疗方案
    • 局部复发且耐受性良好：根治性再切除或立体定向放疗
    • 广泛转移：系统治疗
    • 符合条件：纳入临床试验
  • 建立动态随访机制
• 多学科持续协作与知识更新
  • 团队协作优化
    • 建立病例筛选与回顾体系
    • 关注关键指标
    • 开展MDT病例选择
    • 明确胸外科医师必要性
    • 制定改进方案
  • 知识更新与人员培训
    • 参与国际学术交流
    • 建立指南更新预警机制
    • 关注创新技术转化
    • 融入最新研究成果
• MDT申请单和会诊单模板
  • 确保资料传递
  • 标准化讨论流程
  • 提高会诊效率
  • 建立医疗文书档案体系

MDT介入的临床场景及应用价值

临床诊断中的多学科协作

• 磨玻璃结节的影像学判断
  • 影像科给出倾向意见，临床科室作出诊断（Ⅱ级推荐）
  • 难以诊断时，MDT决定下一步诊治（Ⅲ级推荐）
• 鉴别多发肺结节是多中心原发还是转移灶
  • 影像科给出倾向意见，临床科室作出诊断（Ⅲ级推荐）
  • 难以诊断时，MDT决定下一步诊治（Ⅱ级推荐）
• 纵隔淋巴结的影像学判断
  • 影像科给出倾向意见，临床科室作出诊断（Ⅲ级推荐）
  • 难以诊断时，MDT决定下一步诊治（Ⅱ级推荐）
• 影像学疑似早期肺癌但病理无法获取
  • MDT决定下一步诊治（Ⅱ级推荐）

临床治疗中的多学科协作

• NSCLC治疗过程中首次MDT启动时机
  • 复杂病例（如分期/病理不明）启动（Ⅱ级推荐）
• Ⅰ期NSCLC患者的治疗方法选择
  • 外科独立决策手术（Ⅲ级推荐）
• Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者的治疗方法选择
  • 外科、内科、放疗科、影像科等MDT共同制定决策（Ⅱ级推荐）
• Ⅲ期潜在可手术NSCLC患者的治疗方法选择
  • 外科、内科、放疗科、影像科等MDT共同制定决策（Ⅰ级推荐）

新辅助治疗

方案选择

• 可考虑 MDT 共同决策或内科遵循指南治疗（Ⅲ级推荐）
• 驱动基因阴性 NSCLC 新辅助治疗选择多样
• 多项研究证实免疫治疗及联合治疗的疗效
• 放疗需 MDT 综合考虑对手术的影响
• 国际指南强调 MDT 制定个体化方案
• 专家推荐 MDT 决策新辅助治疗模式

手术时机判定

• 建议 MDT 共同评估（Ⅱ级推荐）
• 目前无统一标准，普遍采用 4 - 6 周间隔期
• 不同指南有相关推荐
• 多数专家推荐 MDT 评估决定

治疗周期数

• 可考虑每 2 周期 MDT 制定下一步决策（Ⅲ级推荐）
• 最佳周期数存在争议，不同指南有推荐
• 多数专家建议每 2 周期 MDT 再评估

术后处理

切缘阳性处理

• 建议 MDT 制定下一步决策（Ⅱ级推荐）
• 不同指南针对不同分期有建议
• 多数专家推荐 MDT 评估后续治疗方案

Ⅰ期术后治疗

• 专家组尚未达成共识
• 不同指南推荐意见存在差异
• 专家建议多种决策方式

Ⅱ - Ⅲ期术后治疗

• 建议 MDT 制定治疗决策（Ⅲ级推荐）
• 辅助治疗存在争议，需综合评估制定方案
• 不同指南推荐意见有差异
• 多数专家推荐 MDT 共同决策

初始治疗与巩固治疗

Ⅲ期不可切除初始治疗

• 建议 MDT 制定治疗决策（Ⅱ级推荐）
• 治疗策略存在争议，需综合考虑个体情况
• 不同指南强调 MDT 讨论
• 多数专家推荐 MDT 评估制定方案

同步放化疗后巩固治疗

• 专家组尚未达成共识
• 不同指南有相关推荐，需综合评估
• 专家建议多种决策方式

术后局部复发治疗

• 需要 MDT 制定下一步决策（Ⅰ级推荐）
• 根据复发情况制定个体化策略
• 不同指南有推荐
• 绝大多数专家推荐 MDT 共同评估治疗策略

NSCLC患者寡转移/寡残留治疗

• 推荐放疗科、外科、介入科、内科、影像科等MDT制定治疗决策（Ⅰ级推荐）
• 寡转移定义及分类
  • 转移器官≤3个、转移病灶≤5个
  • 同时性寡转移、异时性寡转移
• 治疗争议
  • 是否增加局部治疗或抗血管生成治疗
  • 局部与全身治疗顺序
  • 原发灶和转移灶根治性局部治疗方法
• 专家意见
  • 93%推荐MDT评估
  • 3%支持放疗科、外科或介入科独立决策

晚期患者治疗

• 可考虑内科独立决定，必要时内科、放疗科、影像科、病理科等MDT共同决策（Ⅲ级推荐）
• 驱动基因阴性晚期NSCLC治疗
  • 治疗模式转变
  • 根据PD-L1表达选方案
  • 治疗持续时间争议
  • 进展模式及耐药方案选择
  • 特殊人群治疗考量
• 药物治疗选择因素
  • PD-L1表达、体能状态、既往治疗
• MDT评估优势
  • 引入新技术药物
  • 协调资源管理并发症
  • 推荐临床试验
• 专家意见
  • 60%建议内科独立制定
  • 53%建议MDT共同评估

不良反应管理中的多学科协作

高龄NSCLC患者治疗

• 建议肿瘤相关科室、呼吸科、心内科、老年医学科等MDT共同决策（Ⅰ级推荐）
• 老年患者特点
  • 多系统功能衰退
  • 合并基础疾病多
  • 合并用药比例高
• 治疗评估
  • 依据生理状态评估手术
  • MDT个体化定制化疗策略
• 专家意见
  • 90%推荐MDT评估
  • 17%认为首诊肿瘤科室独立制定

合并血栓的NSCLC患者治疗

• 建议肿瘤内科、心内科、血管外科等MDT共同决策（Ⅰ级推荐）
• 肿瘤相关性血栓情况
  • 常见合并症及死因
  • 分类：动脉、静脉血栓
  • NSCLC患者VTE发生率
• 治疗策略
  • 抗凝治疗为基石
  • 介入治疗替代或辅助
  • 指南分歧及证据不足
• 专家意见
  • 93%推荐MDT制定
  • 40%建议动态调整抗凝方案

合并感染的NSCLC患者治疗

• 建议肿瘤内科、感染科等MDT共同决策（Ⅰ级推荐）
• 感染判断及治疗
  • 结合多方面检查判断
  • 评估感染类型及严重程度
  • 合理选药并注意相互影响
• 免疫抑制剂与感染
  • 不独立增加感染风险
  • 可能导致irAEs增加感染风险
• 指南建议
  • 全面评估肺炎风险
  • 感染时暂停抗肿瘤治疗
  • 疑难危重症MDT评估
• 专家意见
  • 97%推荐MDT制定
  • 40%建议动态调整抗感染方案

骨转移NSCLC患者治疗

• 专家组未达成共识
• 指南建议
  • 实施MDT评估制定方案
  • 确诊患者用骨改良药物
  • 治疗前后口腔检查
  • 颌骨坏死多学科协商
• 专家意见
  • 47%建议MDT制定
  • 40%建议颌骨坏死时启动
  • 37%认为肿瘤内科独立决策

合并免疫性肺炎的NSCLC患者治疗

• 建议肿瘤内科、呼吸科、感染科等MDT共同决策（Ⅰ级推荐）
• 免疫相关肺炎情况
  • 发生率及重症比例高
  • 评估高危人群
  • 监测病情动态
• 指南推荐
  • 有条件开展MDT诊断
  • 呼吸专科全程参与
• 专家意见
  • 90%推荐MDT制定
  • 7%支持肿瘤内科或呼吸科独立决策

合并肺炎以外其他免疫相关不良反应的NSCLC患者治疗

• 建议肿瘤内科、呼吸科、感染科等MDT共同决策（Ⅱ级推荐）
• 免疫相关不良反应情况
  • 免疫系统过度激活引发
  • 累及多器官系统
  • 不同抑制剂不良反应差异
• 指南建议
  • MDT协作管理
  • 学术交流提升认知
• 专家意见
  • 80%推荐MDT制定
  • 17%支持相关专科独立决策
  • 13%认为肿瘤内科独立决定

临床试验中的多学科协作

• MDT作用
• 综合研判临床试验关键问题
• 为缺乏标准方案的临床问题提供全方位考虑
• 为患者提供更佳治疗选择的科学依据
• 临床试验评估中MDT启动时机
  • 建议所有患者初诊时均需MDT评估是否有合适的临床试验（Ⅱ级推荐）
• 治疗耐药NSCLC患者的临床试验入组中的MDT
  • 可考虑由内科、放疗科、外科，并联合分子病理专家进行MDT分析耐药机制后，再推荐入组（Ⅲ级推荐）
• 寡转移NSCLC患者是否需要MDT评估临床试验
  • 建议进行MDT制定下一步治疗决策（Ⅰ级推荐）
• 临床试验中疗效异质性的处理是否需要MDT评估
  • 可考虑进行MDT评估异质性进展的生物学意义（Ⅱ级推荐）
  • 若有可能，可通过MDT指导局部干预后继续系统性治疗（Ⅲ级推荐）

驱动基因阴性NSCLC MDT诊疗模式的前景与未来发展方向

• 数字化时代的多学科模式
  • AI - MDT应运而生
  • 提升会诊量、降低专家时间投入及促进数据利用
• 新技术下的多学科模式
  • 构建“智能驱动、多学科融合”的创新诊疗体系
  • 突破传统会诊的时空壁垒
• 新时代下的多学科人才培养
  • 教学模式变革需求迫切
  • MDT模式为教学改革指明新方向
  • 培养复合型医学人才

结语

• 驱动基因阴性NSCLC诊疗需MDT深度参与
• 构建以循证医学为基础的治疗策略
• 期待更多研究优化精准分层治疗体系